Инструкция, как выявлять риски ВКК с помощью статистических данных

Собирать и анализировать статистические данные по медорганизации нужно для того, чтобы своевременно реагировать на отрицательную динамику показателей. Медицинская статистика помогает улучшать качество медуслуг и обеспечивает безопасность деятельности медорганизаций. Собирают и анализируют данные уполномоченные по ВКК (п. 9 приказа Минздрава от 31.07.2020 № 785н). Покажем, как выявлять риски ВКК в медорганизации с помощью статистических данных.

Определите перечень показателей по ВКК и БМД и установите их плановые значения

Медорганизация вправе самостоятельно выбирать, какие статистические показатели она будет оценивать. Это зависит от перечня видов деятельности, указанных в лицензии, а также от условий и форм оказания медпомощи: амбулаторных либо стационарных.

Контролируйте основные индикаторы риска. Посмотрите, какие индикаторы риска из приказа Минздрава от 27.10.2021 № 1018н соотносятся с деятельностью вашей медорганизации, и поставьте их на контроль. Обязательно учитывайте статистику по сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям — они входят в индикаторы риска нарушений обязательных требований.

Анализируйте показатель летальности. Держать под контролем этот показатель необходимо во всех стационарах. Иногда требуется более углубленный анализ летальности по нозологиям. Кроме того, есть ряд показателей, измерение которых в рамках внутреннего контроля рекомендовал ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора. Учитывайте, что для разных медорганизаций эти значения могут различаться и зависеть от их индивидуальных характеристик. Примеры таких показателей — в таблицах 1 и 2.

Таблица 1. Как оценить хирургическую безопасность

Таблица 2. Как оценить эпидемиологическую безопасность

Ищите причину отрицательной динамики. Если видите отрицательную динамику, проводите внутренние проверки по ВКК и выясняйте, в чем причина. Например, рост летальности от острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) может быть связан с тем, что врачи не соблюдают клинреки или есть изменения в деятельности медорганизации. Раньше она не оказывала медпомощь при ОНМК, а теперь оказывает. Соответственно, вырос показатель смертности от ОНМК.

Разработайте форму для сбора и анализа статданных

Практические рекомендации Росздравнадзора по ВКК и БМД в стационаре и поликлинике предлагают медорганизации разработать СОПы, инструкции и другие локальные акты. В них прописывают действия ответственных, включая представителей структурных подразделений, по порядку сбора и анализа статданных. Работники должны знать эти документы и исполнять.

Определите период сбора данных для контроля качества. Лучше собирать их ежеквартально. Регулярный анализ динамики статистических данных нужно проводить в соответствии с установленными целевыми показателями, но не реже одного раза в полугодие. Разработайте форму для сбора и анализа данных. Образец смотрите ниже.

► Анализ статистических данных, которые характеризуют качество и безопасность медицинской деятельности

Доведите цель статистической работы до сотрудников. Разработайте локальный акт, который объяснит сотрудникам порядок сбора и анализа статистических данных. Включите в него перечень показателей, которые клиника будет собирать и анализировать. Добавьте целевые или пороговые значения выбранных показателей. Пропишите порядок сбора, анализа и дальнейшего применения статистики. Укажите ответственных за сбор и анализ статистических данных. Назначьте исполнителей.

Изучайте статистические показатели в динамике. При анализе статистических данных не просто оценивайте рост или снижение конкретных показателей — например, показателей летальности или количества выявленных злокачественных новообразований. Измеряйте конкретные показатели, а затем изучайте динамику по отношению к предыдущему периоду или нескольким периодам.

Распределите ответственность за сбор статданных

Назначьте приказом ответственных за сбор стаданных. Эти сотрудники оценивают статистические показатели в динамике и вносят их в сводный отчет по внутреннему контролю. Поручите им заполнять утвержденные формы и вовремя сигнализировать об отклонениях. Контролируйте работу ответственных лиц.

Назначьте ответственных сотрудников. Поручите отделу кадров внести их новые обязанности в должностные инструкции. Обяжите провести инструктаж ответственных сотрудников о порядке сбора и анализа статистических данных в рамках ВКК.

За сбор и анализ различных статистических данных могут отвечать разные сотрудники медорганизации в соответствии с профилем их деятельности. Например, за сбор статданных в целом отвечает врач — медицинский статистик. Врач-эпидемиолог или зам главврача по эпидбезопасности отвечает за сбор и анализ статистики по эпидемиологической безопасности. Заместитель главврача по хирургии или заведующий хирургическим отделением будет отвечать за данные по хирургической безопасности и т. д.

Проконтролируйте службу или ответственного по ВКК. Ответственные должны знать обо всех новых индикаторах рисков и отслеживать их. Поручите им включить показатели индикаторов риска в статистические данные, которые медорганизация анализирует в рамках внутреннего контроля. Учитывайте, что Росздравнадзор берет данные о большинстве индикаторов риска из статистических форм. Например, большинство данных о летальности содержится в форме № 14 «Сведения о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях».

Поручите ответственным контролировать заполнение статистических форм. При анализе статистических данных ответственные должны обращать внимание на риски возможных внеплановых проверок Росздравнадзора. Риском будет считаться приближение статистических показателей к пороговым значениям индикаторов риска, установленных Минздравом (приказ Минздрава от 27.10.2021 № 1018н).

Проведите корректирующие мероприятия

Обяжите ответственных за сбор статистики сотрудников при ухудшении показателей оперативно передавать информацию службе или уполномоченному по ВКК, который проводит внеплановые внутренние аудиты. Это необходимо, чтобы своевременно выявить причину ухудшения статистических показателей и быстро скорректировать деятельность медорганизации.

Определите тематику проверок по ВКК. Служба или уполномоченный по ВКК использует результаты анализа статистических данных, чтобы выбрать тематику внутренних проверок. Эти данные можно использовать еще и для анализа результатов внутреннего контроля.

Проводите внеплановые проверки. При отрицательной динамике статданных служба или уполномоченный по ВКК проводит внеплановые проверки (п. 11 приказа Минздрава от 31.07.2020 № 785н). Устанавливает причины ухудшения статистических показателей и предлагает корректирующие мероприятия по итогам проверки. Все эти данные включают в отчет по ВКК. Например, обратили внимание на небольшой рост досуточной летальности по ОНМК. По результатам проверки пересмотрели внутреннюю маршрутизацию, чтобы сократить время ожидания.

Отслеживайте изменения после корректирующих мероприятий. После того как провели проверку и определили, какие корректирующие мероприятия проводить, необходимо проконтролировать их эффективность.

Корректируйте перечень статданных для анализа. Регулярно оценивайте информативность статистических данных, которые собирали в вашей медорганизации. Если они не информативны, пересмотрите перечень. Возможно, какой-то показатель нужно поставить на особый контроль и данные по нему собирать чаще и т. д. В образце найдете шаблон документа, который можно применять для анализа.

► Анализ информации по результатам сбора статистических данных о качестве и безопасности медицинской деятельности

Доводите информацию до сотрудников. Результаты анализа статданных нужно доводить до сотрудников медорганизации. Делают это во время клинико-анатомических конференций, клинических разборов и других организационных мероприятий. Также сотрудникам нужно сообщать о мероприятиях, которые провели в медорганизации, чтобы улучшить качество и безопасность медпомощи. На это указывает Росздравнадзор в практических рекомендациях по ВКК и БМД в стационаре и поликлинике.