Рабочая ситуация

Метод FMEA: проактивный подход к управлению рисками

Н.В. Кондратова, доцент, зав. стационаром,

«Медицинская ошибка — не всегда ошибка с умыслом, есть большое количество системных ошибок. Например, организация, оказывающая помощь в каких-то экстренных условиях, не оснащена необходимым оборудованием или отсутствует в данную минуту необходимый специалист».

В. И. Скворцова, министр здравоохранения России

Ключевые слова:эффективная коммуникация, управление рисками, FMEA, врачебная ошибка

В статье рассмотрен опыт применения в клинике ОАО «Медицина» одного из ключевых методов процессного подхода — анализа FMEA. Данный метод является важным инструментом управления рисками в многопрофильном стационаре и дает возможность предотвратить ошибки до того, как они произошли, расставить приоритеты и определить, какие звенья процесса являются наиболее уязвимыми и требуют срочного вмешательства, а какие являются стабильными для рационального распределения ресурсов.

FMEA: этапы

Анализ FMEA (Failure Modes and Effects Analysis) — системный, проактивный метод оценки процесса с целью определения, где и как в этом процессе могут произойти ошибки. Метод также позволяет оценить степень влияния различных ошибок на процесс и выявить те части процесса, которые нуждаются в изменении.

FMEA включает в себя следующие этапы:

Определение шагов процесса
Идентификация возможных ошибок (что может произойти?)
Идентификация возможных причин (почему может произойти?)
Определение последствий (к чему может привести ошибка?)

Важно! Применение метода FMEA позволяет использовать проактивный подход в управлении рисками, когда организация не только реагирует на ошибки, анализируя постфактум то, что уже произошло, но и предотвращает их возникновение

Этот подход изначально был создан для военной промышленности, где он используется с 1950-х годов, однако с 1990-х годов он нашел применение в различных учреждениях здравоохранения в первую очередь для эффективного управления рисками с целью определения зон повышенного риска и областей для улучшения.

Наибольшее значение анализ рисков имеет в следующих случаях:

внедрение нового процесса;
изменение существующего процесса;
проведение существующего процесса в новом окружении (например, переезд отделения с одного этажа на другой);
планирование реконструкции отделений;
анализ всего процесса после того, как в нем произошла ошибка.

Последствия неэффективной коммуникации

Результатом недостаточно эффективной коммуникации между различными медицинскими работниками (хирурги, анестезиологи, медицинские сестры, лечащие врачи) при переводе пациента из отделения в отделение и при выписке пациента могут быть различные ошибки, которые снижают качество медицинской помощи:

задержки в постановке диагноза и начале лечения¹;
ошибки в лекарственных назначениях ²;
ошибки в оценке состояния пациента ³;
ошибки при амбулаторном ведении пациента в связи с неэффективной коммуникацией при выписке пациента, в результате которой пациенты госпитализируются повторно ⁴.

Важно! Частые переводы пациента из отделения в отделение достоверно приводят к увеличению длительности госпитализации и увеличению назначений ненужных лабораторных обследований ⁵

Ретроспективный опрос мнения медицинских работников показывает, что ключевым фактором ошибок, возникающих при переводе пациента, является неэффективная коммуникация⁶.

В США 31% докторов указали, что они сталкивались с проблемами при передаче смены, которых можно было бы избежать при надлежащей передаче информации⁷. Медицинские работники говорят о необходимости формализации процесса передачи смены, а также отмечают необходимость обучения этому процессу ⁸.

Важно! Устная передача информации, традиционно используемая при передаче пациента, адекватно воспринимается только в 33% случаев, в то время как использование стандартизированных форм и записей позволяет улучшить восприятие информации до 92%⁹

Медицинские организации зачастую анализируют ошибки после того, как они уже произошли — проводится анализ причины произошедшего, в лучшем случае разрабатываются корректирующие действия. Применение метода FMEA позволяет медицинской организации занять проактивную позицию, проанализировать процесс с точки зрения рисков и снизить эти риски до того, как пострадает пациент или медицинский работник ¹⁰.

Таким образом, управление рисками и разработка стандартизированных форм при передаче пациента с учетом специфики отделения или клиники является одним из методов повышения эффективности коммуникации между медицинскими работниками.

Внедрение метода FMEA в клинике

На базе многопрофильного 48-коечного стационара клиники ОАО «Медицина» в 2013—2014 гг. было проведено исследование с целью улучшения коммуникации между медицинскими работниками при переводе пациента из палатного отделения в операционную с использованием метода FMEA.

Клиника ОАО «Медицина» — многопрофильная клиника в г. Москве, которая имеет сертификат качества по международным стандартам JCI с 2011 г.

За период 2011—2013 гг. в стационаре клиники ОАО «Медицина» было выполнено 2470 транспортировок пациентов из палатного отделения в оперблок.

Этапы исследования:

Создание карты процесса с подробным описанием всех шагов транспортировки пациента из отделения в оперблок.
Создание рабочей группы с участием всех заинтересованных сторон.
Проведение анализа рисков с использованием метода FMEA.
Разработка стандартизированного чек-листа перевода пациента из отделения в оперблок (см. табл. 2).
Оценка эффективности мероприятий путем оценки каждого случая перевода пациента из стационара в оперблок.

В клинике ОАО «Медицина» метод FMEA был применен для улучшения процесса «транспортировка пациента из отделения в операционный блок».

Этот процесс был выделен в связи с тем, что за 6 месяцев были зарегистрированы различные ошибки, связанные с неэффективной коммуникацией, которые привели к задержке лечения или неудовлетворенности пациента, например:

неправильная подготовка пациента к операции (пример: врач назначил депиляцию перед операцией, медсестра неправильно поняла, какая операция планируется, и провела депиляцию не в том месте. В результате пациента пришлось возвращать в палату для проведения полноценной подготовки);
необоснованные задержки операционного плана (в истории болезни пациента, поступившего в оперблок, отсутствовали необходимые для операции диагностические исследования, в итоге операционная бригада ждала, пока исследования найдут и принесут в операционную);
неадекватное проведение профилактики тромбоэмболии легочной артерии (доставка пациента в оперблок без эластического бинтования нижних конечностей).

Для проведения качественного анализа методом FMEA в первую очередь необходимо создать рабочую группу, которая будет проводить этот анализ. Руководителем рабочей группы, как правило, является лицо, которое отвечает за основной бизнес-процесс. Анализ FMEA должен быть всесторонним, поэтому руководитель должен привлечь в рабочую группу представителей всех заинтересованных сторон.

В клинике ОАО «Медицина» для проведения FMEA анализа была создана рабочая группа, которая включала в себя:

1) заведующего палатным отделением;

2) заведующего оперблоком;

3) заведующего отделением анестезиологии;

4) старшую медицинскую сестру палатного отделения;

5) старшую медицинскую сестру оперблока;

6) старшую медицинскую сестру отделения анестезиологии;

7) представителя по качеству.

Все члены рабочей группы FMEA должны иметь знания по методологии работы, поэтому для тех людей, которые участвуют в процессе впервые, предварительно необходимо организовать обучение.

В клинике ОАО «Медицина» обучение членов рабочей группы методологии работы проводил представитель по качеству.

Этапы внедрения

Institute of Health Care Improvement (IHI) рекомендует следующие шаги для успешного внедрения анализа FMEA в ЛПУ после определения процесса и формирования рабочей группы:

Определение всех этапов процесса, к которому применяется FMEA анализ. Рабочая группа по проведению FMEA анализа должна четко определить этапы процесса, который она анализирует.
На каждом этапе процесса все члены команды должны перечислить возможные с их точки зрения ошибки. Для каждой потенциальной ошибки необходимо провести подсчет риска по следующей схеме:

вероятность возникновения ^®: насколько часто происходит ошибка по 10-балльной шкале, где 1 — почти никогда, а 10 — очень часто?
вероятность обнаружения (P): если ошибка случилась, какова вероятность того, что ее вовремя обнаружат по 10-балльной шкале, где 1 — почти никогда не обнаружат, а 10 — почти всегда обнаружат?
последствия (N): если ошибка произойдет, насколько тяжелыми будут последствия для пациента или персонала по 10-балльной шкале, где 1 — минимальные последствия, а 10 — возможный смертельный исход?

Для подсчета общего риска RPN необходимо перемножить 3 цифры (см. табл. 1).

Таблица 1

Образец таблицы для проведения FMEA-анализа

Шаг	Ошибка	Причины	Последствия	R (1–10)	P (1–10)	N (1–10)	RPN	Предупреждающие действия
1
2
3

Ошибки, которые получили наибольшее значение RPN, определяют области для улучшения.

Ошибки с низким значением RPN, как правило, серьезно не влияют на процесс.

Если ошибка вероятна (высокий балл по R), необходимо:

оценить причины ошибки и возможность их устранения;
предусмотреть дополнительную защиту (например, транспортировка пациента только с поднятыми боковыми ограждениями кровати);
предусмотреть дополнительную проверку;
модифицировать другие процессы, которые влияют на причины.

Если ошибку трудно обнаружить (высокий балл по P), необходимо:

определить другие события, которые могут предшествовать ошибке и которые могут служить сигнальным флагом о том, что ошибка скоро произойдет;
предусмотреть дополнительные проверки перед началом процесса (например, регулярные проверки мест хранения лекарственных препаратов на предмет наличия лекарств с истекающим сроком годности);
предусмотреть систему дополнительной маркировки для напоминания персоналу о зонах риска (например, маркировка лекарственных препаратов со сроком годности, который скоро истекает).

Если ошибка может привести к серьезным последствиям, рекомендовано:

проведение учебных тревог для чрезвычайных ситуаций;
наличие средств немедленного реагирования в случае, если ошибка произошла.

В клинике ОАО «Медицина» процесс перевода пациента из отделения в оперблок был разбит на следующие этапы:

подготовка пациента к операции в палатном отделении;
получение информации от анестезиолога о готовности операционной и начале транспортировки;
оповещение сотрудников, которые участвуют в транспортировке;
выбор каталки;
подготовка медицинских документов;
информирование пациента о транспортировке;
проверка готовности пациента к операции;
перекладывание пациента на каталку;
перевозка пациента в операционную;
перекладывание пациента на операционный стол;
проверка правильности транспортировки.

Все члены рабочей группы получили задание обсудить каждый шаг процесса со своими сотрудниками и напротив каждого этапа написать все ошибки, которые происходили в их практике.

В результате сотрудники сообщили о 32 возможных ошибках. Для каждой из этих ошибок был проведен подсчет значения RPN для того, чтобы определить приоритеты и выделить зоны риска. Все ошибки были распределены по 3 группам риска (рис. 1):

Рис. 1. Группы риска выявленных ошибок при транспортировке пациента из отделения в оперблок

Итогом деятельности рабочей группы стала разработка стандартного чек-листа (табл. 2).

Таблица 2

Чек-лист пациента перед операцией

ФИО пациента
Дата рождения пациента

Сообщение от анестезиолога о подаче в операционную ВНИМАНИЕ! ПОЛУЧЕННУЮ ОТ АНЕСТЕЗИОЛОГА ИНФОРМАЦИЮ НЕОБХОДИМО ПЕРЕЧИТАТЬ И ПОЛУЧИТЬ ОТ АНЕСТЕЗИОЛОГА ПОДТВЕРЖДЕНИЕ О ПРАВИЛЬНОСТИ ИНФОРМАЦИИ		Подготовка пациента к транспортировке ВНИМАНИЕ! Перед транспортировкой выложите телефон
	Отметка медсестры		Отметка медсестры
ФИО анестезиолога		История болезни; согласие на операцию; согласие на анестезию; предоперационный эпикриз хирурга; предоперационный осмотр анестезиологом
ФИО пациента		Сняты зубные протезы
Дата рождения пациента		Сняты украшения
Этаж операционной		Проведена депиляция
Номер операционной		Опорожнен мочевой пузырь
Операционная готова		Установлен катетер
Хирург на месте		Наложены бинты
		Каталка исправна
		Пациент обучен профилактике падений
ФИО и подпись медсестры

	Отметка анестезиолога		Отметка анестезиолога
Пациент подан в операционную вовремя		Присутствует история болезни с необходимыми документами
Пациент подан в правильную операционную		Проведена премедикация
Наложены эластичные бинты		Правильно установлен катетер для наркоза
Пациент натощак		Сняты зубные протезы
Пациент с очищенным кишечником		Сняты украшения
Пациент с пустым мочевым пузырем		Падение при перемещении
Правильно проведена депиляция		ФИО и подпись врача
Правильно выбрана каталка		ФИО и подпись врача

Важно! Необходимость заполнения любой бумажной формы сначала вызывает у врачей и медицинских сестер негативную реакцию, т. к. это требует дополнительного времени, в связи с чем при внедрении этого процесса важную роль играет разъяснение персоналу целей внедрения чек-листа, проведение обучения и создание удобной для заполнения формы (например, выделение разным цветом разделов, которые заполняются разными группами медперсонала)

В качестве показателя мониторинга было принято количество ошибок, которые произошли в процессе транспортировки пациента в оперблок на 100 транспортировок. Динамика показателя за 2013—2014 гг. представлена на рис. 2.

Рис. 2. Динамика количества ошибок при транспортировке в 2013—2014 гг.

Закономерным является увеличение количества ошибок, которое было зарегистрировано в первые 3 месяца после внедрения чек-листа (2 квартал 2014 г.), т. к. по результатам каждой транспортировки сотрудники должны были заполнять форму обратной связи, поэтому резко увеличилось количество сообщений об ошибках, однако затем количество ошибок стало закономерно снижаться, и в 4 квартале 2014 г. ошибок зарегистрировано не было.

FMEA: преимущества

Основными преимуществами применения метода FMEA для улучшения коммуникации между медицинскими работниками при переводе пациента являются:

возможность всестороннего анализа процесса с учетом мнений всех заинтересованных сторон;
вовлеченность сотрудников в процесс поддержания качества в организации;
улучшение качества, надежности и безопасности процесса;
структурированный подход к разработке плана улучшений;
определение приоритета дальнейших действий.

Итоги

Применение проактивного подхода с использованием анализа FMEA к управлению рисками в многопрофильном стационаре позволяет руководителям медицинской организации улучшить коммуникацию между медицинскими работниками при переводе пациента, а также уменьшить количество медицинских ошибок и повысить качество медицинской помощи и безопасность пациентов.

¹Leora I. Horwitz, MD, MHS; Tannaz Moin, MD, MBA; Harlan M. Krumholz, MD, SM; Lillian Wang, MD; Elizabeth H. Bradley, PhD Consequences of Inadequate Sign-out for Patient Care Arch Intern Med. 2008;168(16):1755–1760. doi:10.1001/archinte.168.16.1755. >> вернуться в статью

²Archives of internal medicine (Impact Factor: 13.25). 10/2008; 168(16):1755–60. DOI: 10.1001/archinte.168.16.1755. >> вернуться в статью

³Bell CMRahimi-Darabad POrner AI Discontinuity of chronic medications in patients discharged from the intensive care unit. J Gen Intern Med 2006;21 (9) 937–941. >> вернуться в статью

⁴Moore CWisnivesky JWilliams SMcGinn T Medical errors related to discontinuity of care from an inpatient to an outpatient setting. J Gen Intern Med 2003;18 (8) 646–651. >> вернуться в статью

⁵Roy CLPoon EGKarson AS et al. Patient safety concerns arising from test results that return after hospital discharge. Ann Intern Med 2005;143 (2) 121–128. >> вернуться в статью

⁶ Lofgren RPGottlieb DWilliams RARich EC Post-call transfer of resident responsibility: its effect on patient care. J Gen Intern Med 1990;5 (6) 501–505. >> вернуться в статью

⁷Arora VJohnson JLovinger DHumphrey HJMeltzer DO Communication failures in patient sign-out and suggestions for improvement: a critical incident analysis. Qual Saf Health Care 2005;14 (6) 401–407. >> вернуться в статью

⁸Borowitz SM, Waggoner-Fountain LA, Bass EJ, Sledd RM. Adequacy of information transferred at resident sign-out (in-hospital handover of care): a prospective survey. Qual Saf Health Care 2008;17:6–10. >> вернуться в статью

⁹McCann L, McHardy K, Child S. Passing the buck: clinical handovers at a tertiary hospital. N Z Med J 2007;120:U2778. >> вернуться в статью

¹⁰Bhabra G, Mackeith S, Monteiro P, Pothier DD. An experimental comparison of handover methods. Ann R Coll Surg Engl 2007;89:298–300. >> вернуться в статью